念珠菌是一种非常常见的真菌，可广泛存在于自然界中，属于条件致病真菌。在临床上，主要以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上。
念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌病的重要前提，该病多见于免疫功能低下的患者，患病率为（2.1~21）/10万，病死率高达40%~60%。感染念珠菌后，可引发多种不良后果，尤其是以下10种，一定要重视！所谓的念珠菌菌血症，是指血培养一次或数次念珠菌阳性，为常见血流感染之一。在早期，患者的全身毒血症症状常较轻，症状、特征也无特异性，进展相对较缓慢，易被原发基础疾病及伴发的其他感染表现掩盖，严重者可发生多器官功能障碍或衰竭，甚至发生感染性休克。高危患者感染后易播散至全身各器官（如感染性心内膜炎、内源性眼内炎、骨髓炎、肝脾脓肿等）。对于此类患者，血培养一旦阳性，在获得药敏试验结果之前，尽早进行抗真菌治疗以降低患者病死率。在治疗过程中，每周至少行2次血培养（即使体温正常也需进行）。如果积极抗真菌治疗中出现2次或2次以上血培养阳性，且均为同一种念珠菌，即可明确为持续血流感染。播散性念珠菌病是指念珠菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖后，进一步扩散至2个或2个以上不相邻器官，引起相应器官的感染。呈急性起病，患者可表现为寒战、高热，血培养持续阳性，全身各脏器、组织可有多发性小脓肿，病情常会迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡，以及多器官功能障碍或衰竭、感染性休克，预后极差。慢性播散性念珠菌病，又称为肝脾念珠菌病，好发于急性白血病或肝细胞移植患者粒细胞缺乏恢复期，当患者中性粒细胞缺乏得以恢复，却仍持续发热时应考虑该病可能，影像学检查可发现肝脏、脾脏，甚至双肾多发感染灶，肝脏增强MRI检查的灵敏度最高，其次为增强CT和超声检查。不论急性还是慢性播散性念珠菌病，在治疗上均推荐分为初始治疗和维持治疗两个阶段。黏膜念珠菌病种类较多，包括口咽部念珠菌、念珠菌性食管炎、肠道念珠菌、外阴阴道念珠菌、泌尿系统念珠菌病。口腔念珠菌病引起的口腔黏膜烧灼感、疼痛、味觉减退等不适症状，对患者生命质量产生严重影响。此外，口腔念珠菌感染可增加口腔黏膜癌变风险，增加消化道念珠菌病及侵袭性念珠菌病的发生率。
对于口腔念珠菌病，在去除诱发因素、积极治疗基础疾病及支持治疗的基础上给予足疗程规范的抗真菌治疗。最常见的症状为吞咽疼痛、吞咽困难，吞咽食物时胸骨后疼痛或烧灼感，还常伴有鹅口疮，恶心、呕吐、食欲减退，体质量减轻，而全身毒血症症状相对较轻。念珠菌性食管炎是引起食管溃疡的主要原因之一，如不及时治疗可致坏死性食管炎。初起轻度腹泻，表现为泡沫样或黏液样便，偶有便中带血，后期为脓血便，出血多时为暗红色糊状黏液便。多数患者伴有腹胀，累及直肠和肛门可引起肛周不适。通常以对症和支持治疗为主。较为常见，孕妇好发。外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感是本病的突出症状。阴道壁充血、水肿，阴道黏膜上有灰色假膜，阴道分泌物浓稠，黄色或乳酪样，有时杂有豆腐渣样白色小块，但无恶臭。外阴阴道念珠菌病的治疗分为局部或口服用药，治疗单纯外阴阴道念珠菌病，无论免疫功能低下与否均可局部用药。患者常有尿频、尿急、排尿困难，甚至血尿等膀胱炎症状，少数患者也可出现无症状菌尿，常继发于有长期导尿管留置、糖尿病、多发肾结石、输尿管狭窄等易感因素患者。念珠菌性心内膜炎包括心脏天然瓣膜、人工瓣膜和心脏电子植入装置感染，病死率和复发率都比较高。患者主要以心脏受累的症状和体征为主，与其他感染性心内膜炎相似，包括有发热、贫血、心脏杂音和脾大等表现，但瓣膜赘生物通常较大且脆，栓子易脱落引起栓塞表现，动脉栓塞较细菌性心内膜炎更为常见，预后差。念珠菌性心内膜炎的治疗主要分为两个阶段，即急性期的感染控制和巩固期的长疗程维持治疗。在急性期，需抗真菌药物和心脏手术联合治疗，对于不接受心脏手术治疗的患者，也可单用抗真菌药物治疗，但疗程需足够长，而且存在心力衰竭、死亡等风险。腹腔念珠菌病是最常见的类型之一，主要包括腹膜炎和腹腔脓肿。患者表现常缺乏特异性，有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征，常与细菌混合感染，可伴有全身毒血症装，病死率为20%~70%。腹腔念珠菌病治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶。对于原发性腹膜炎腹水培养念珠菌阳性患者，需积极进行抗真菌治疗。念珠菌性眼内炎可以是由眼部手术和眼外伤感染导致，也可以是念珠菌通过血液循环进入眼内所致。患者常亚急性起病，初为轻微的眼痛或飞蚊症，如不处理可发生视力减退，视力丧失可在真菌血症后数日至数周出现。单纯脉络膜视网膜炎患者，可选用氟康唑；对氟康唑耐药而伏立康唑敏感者，可选择伏立康唑治疗。累及黄斑者联合玻璃体腔两性霉素Ｂ局部注射（灭菌注射用水稀释至5~10μｇ/0.1ｍＬ），或伏立康唑（100 μｇ/0.1ｍＬ），每3~4天1次。
支气管-肺念珠菌病主要有念珠菌气管-支气管炎和念珠菌肺炎两种类型。其中，原发性念珠菌肺炎在临床上较为少见，主要是血行播散所致继发性肺炎。患者可表现为畏寒、发热等明显全身毒血症症状，病理除肺炎改变及菌丝帮助确诊外，常见血管侵犯。重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗，轻症者根据药敏试验也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗。血行播散性念珠菌肺炎治疗参照急性播散性念珠菌病治疗方案。对于肺脓肿或胸腔积液培养出念珠菌等特殊临床类型念珠菌病，参照念珠菌菌血症治疗方案。
早期尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病死亡的患者中，半数累及中枢神经系统。患者常有发热、头痛和不同程度的意识障碍（如谵妄、昏迷等），可有脑膜刺激征、脑积水，脑脊液中细胞计数轻度增多，糖含量正常或偏低，蛋白质含量明显升高。中枢神经系统念珠菌病有多种治疗方案，目前推荐两性霉素Ｂ［0.5~0.7ｍｇ/(kg·d)］或两性霉素Ｂ脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗。念珠菌性骨髓炎常以亚急性或慢性方式起病，近70%的患者因血行播散所致，其次为直接种植或邻近组织感染，相对少见。念珠菌性关节炎较为少见，通常为播散性念珠菌病的一部分，也可为关节术后植入物相关感染。受累关节局部疼痛、触痛、水肿为其常见临床表现，发热相对少见。皮肤念珠菌病好发于皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟、乳房下、肛门周围、会阴部和指（趾）间等皮肤潮湿部位。治疗原则首先应保持创面干燥和局部外用抗真菌药物治。
写在最后：由于不同患者感染念珠菌后的类型有所不同，患者所表现出来的症状也有差异，一旦发现患者出现相关症状则要予以重视，及时做好诊断和鉴别，并予以积极的治疗。
参考文献：
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[2]浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病临床治疗专业委员会，浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病护理和关怀专业委员会. HIV感染者口咽念珠菌病管理专家共识. 中华临床感染病杂志，2023，16(02):108-112. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2023.02.003
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