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老年人经常吃他汀,5大不良反应要当心!这2种情况需停药……

2023/10/17 844

他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石,尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好,仍应及时识别并处理相关不良反应。


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图片来源:摄图网


通常,他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加,常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害等。


一、老年人服用他汀类药物常见的不良反应


1.肝功能异常


他汀类药物最常见的不良反应是肝功能异常,ALT升高大于正常上限3倍的发生率0.5%~2.0%,严重肝损害发生率0.001%,多发生在用药后的3个月内,呈剂量依赖性。


老年人使用他汀类药物常规剂量时较少发生肝功能异常,使用大剂量时肝功能异常的发生率增高。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。


2.肌损害


他汀类药物导致横纹肌溶解的发生率约0.01%,有研究显示老年人较普通人群发生横纹肌溶解的风险高4倍。


随年龄增长,老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱,调脂药物可导致或加重肌肉症状,影响生活质量并增加跌倒风险。


他汀类药物相关的肌损害通常与大剂量相关,女性、体型瘦小、CKD、围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人发生肌病的风险增加。


部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现肌痛、乏力等症状,而肌酶升高即使无肌肉症状也不能排除他汀类药物的不良反应;应排查其他原因导致的肌酶升高。


由于老年人的肌无力、肌痛也可见于骨关节、肌肉疾病等,需要进行鉴别诊断。


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3.CKD


荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不良影响。他汀类药物无明显肾毒性,不会导致肾功能恶化,可导致一过性蛋白尿,可能与肾小管重吸收减少相关。


由于老年人的肾功能随年龄增长而减退,老年人肌酐合成减少可能使部分肾功能不全的老年患者血肌酐水平正常,而误导临床医生认为患者肾功能正常。


因此,老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能[如血肌酐(Cr)、估算的肾小球滤过率(eGFR)],关注肾功能变化,及时调整药物剂量和种类。


由于肾功能不全患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,因此对于肾功能受损(GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2)推荐使用目前临床试验已经证实安全有效的剂量。


4.新诊断糖尿病


长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险,属他汀类效应。更多见于糖尿病早期阶段及代谢综合征者,常与使用大剂量他汀类药物及增龄相关。


使用高强度他汀类药物时,新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物(9%比12%)。


鉴于他汀类药物对心血管疾病患者的总体获益远超新诊断糖尿病的风险,推荐老年ASCVD患者服用他汀类药物并监测血糖及糖化血红蛋白的变化。服用他汀类药物时应强化生活方式干预,密切随访,及时发现并进行血糖管理。


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5.神经系统


现有临床证据未显示他汀类药物增加出血性卒中、认知功能障碍、阿尔茨海默病、血管性痴呆或帕金森病的风险。


若在启动他汀类药物治疗后新发神经系统症状,如认知功能障碍、记忆力减退、睡眠障碍等,应评估是否为他汀类药物的不良反应,必要时停药观察。


二、他汀类药物不良反应与剂量


临床研究证实,随着他汀类药物剂量的增大,肝酶升高的发生率明显增加,因不良反应和肌痛中断治疗者增加,肌酶异常和肌病的发生率增加。


多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标;应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量,他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物;服用可耐受剂量的他汀类LDL-C不能达标时,可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。


因此,应使用老年患者达标的他汀类药物剂量,避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应。


三、关注药物相互作用


老年人肝肾功能减退、联用多种药物时,容易发生药物相互作用及不良反应,应选择在体内代谢途径不同的药物。


联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白(P-gp)等药物时,发生他汀类药物不良反应的风险增加。


他汀类药物与其他调脂药物合用时,可增加肝脏及肌肉损伤等风险(如他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险),需关注老年人的个体特点及耐受性,避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。


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四、老年人血脂异常治疗的监测


在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能,服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应,长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者,应监测肌酶及肝功能:


如血肌酸激酶(CK)升高未超过正常上限4倍且肌肉症状轻微或丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高未超过正常上限3倍,可继续服用他汀类药物并复查。


血CK升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高,应停用或减少他汀类药物剂量,恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险,决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物;若需继续使用调脂药物,可更换种类或减少剂量后密切观察。


如CK升高超过正常上限10倍,应立即停用他汀并入院进行水化治疗。


3~6个月未达标者,应调整他汀类药物的剂量或种类,必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂,达标后每6~12个月复查。

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参考文献:

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